| Last Name (姓) | Chan | 陳 |
| First Name (名) | Serica | |
| Contact Info. (聯絡方式) | ||
| Address (地址) | Texas USA |
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| year 生/死 年月 | 19xx/ 20xx |
父 陳偉森 母 Mariane 夫 xxx ( Son & Daughter ......... )
( ..... )
-- B 女婿 --
( ...... )
